Gonartroz (Diz Kireçlenmesi) - Diz Protezi

---

Halk arasında kireçlenme olarak bilinen hastalık eklemlerde oluşan ve kıkırdak kaybıyla seyreden bir durumdur. Aslında eklemde kireç-kalsiyum birikimi yoktur, röntgende aşınan kıkırdağın altındaki kemik dokusunun sertleşmesine bağlı olarak normalden daha beyaz görülmesi nedeniyle bu isim verilmiştir.

Eklem kıkırdağının aşınması ve kaybı yükün kemik tarafından daha fazla taşınmasına neden olur. Osteoartritte kıkırdak kaybı ile birlikte eklem sıvısı üreten zar (sinovyal doku) da hastalığa katılır. Kıkırdak yüzeyin kayganlaşmasını sağlayan sıvılar daha az üretilmeye başlanır. İlerledikçe vücudun hastalığı düzeltme çabasıyla eklem çevresi bağ ve kaslarda değişiklikler başlar, eklemin özellikle kenar bölgelerinde yükü paylaştırma çabasıyla kemik çıkıntıları (osteofitler) oluşur. Tüm bu bozukluklar ve düzeltme çabası hastada şikayetlere neden olur. Bu hastalık genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkmaya başlar ve ilerlediğinde ağrı, hareket kısıtlılığı, eklemde şekil bozukluğuna sebep olur. Özellikle diz, kalça, ayak bileği, omuz, bel omurları gibi büyük eklemlerde görülse de parmak eklemleri gibi küçük eklemlerde de sıkça görülebilmektedir.

Osteoartritin sebepleri nelerdir?

Osteoartrite neden olan birçok etken bilinmekle birlikte en sık görülen şekli, nedeni bilinmeyen osteoartrittir. Genetik etkenler, eklemi veya çevresini ilgilendiren geçirilmiş kırıklar, romatizmal hastalıklar (romatoid artrit gibi), eklemin aşırı yüklenmesi, aşırı kilo, spor yaralanmaları, bazı mesleki aktiviteler osteoartrite doğrudan sebep olabileceği gibi gelişmesini hızlandırarak da etki gösterebilirler.

Osteoartritte ne gibi şikayetler olur?

En önemli bulgu ağrıdır. Eklem ağrısıyla birlikte genellikle sertlik, hareket azalması veya hareket sırasında artan ağrı söz konusudur. Hastalık ilerledikçe eklem hareketlerinde kayıp belirginleşir, ağrı artar ve eklemde şekil bozukluğu ortaya çıkar ve örneğin diz eklemi eğilmeye başlar. Hastalığın olduğu vücut bölümünü kullanmak zor hale gelir, örneğin kalça veya dizde ilerlemiş osteoartrit varlığında yürüme işlevi giderek zorlaşır.

Osteoartritten korunmak mümkün müdür?

Osteoartrit gelişimini tam olarak ortadan kaldırmak mümkün değilse de bazı önlemler yine de alınabilir. Düzenli ve kontrollü spor, egzersiz, eklemlerin aşırı yüklenmesinden kaçınmak etkilidir. Ancak belki de gelişimini hızlandırmayı önlemenin en iyi yolu kilo almamak veya fazla kiloların verilmesidir. Ekleme binen yükleri azaltmak için alınabilecek en iyi önlem kilo kontrolüdür.

Osteoartritin tedavisi var mıdır?

Aslında kıkırdaktaki aşınmayı tam olarak yerine getirecek bir tedavi yoktur. Tedaviler şikayetleri azaltmaya yöneliktir. Bu amaçla ağrı kesici ilaçlar, egzersizler, fizik tedavi, eklem içine yapılan ilaçlar, PRP veya kök hücre gibi biyolojik tedaviler uygulanabilir. Tüm bunlarla yanıt alınamadığı durumlarda ise ameliyatlı tedaviler söz konusudur.

Ameliyatlar nelerdir?

Osteoartrite bağlı yakınmalar hastanın günlük yaşam etkinliklerini olumsuz etkilediğinde ve ameliyatsız tedavilerle düzelme olmadığında bazı cerrahi seçenekler söz konusudur.
Çok ilerlememiş osteoartritte, örneğin diz ekleminde mekanik yakınmalara yol açan sorunlar varsa (menisküs yırtığı, eklem faresi denilen serbest kıkırdak parçaları, eklem zarının büyümesi gibi) artroskopik –kapalı yöntemle eklem temizliği yapılabilir. Bu yöntem kıkırdak aşınmasını tamamen ortadan kaldıran bir yöntem değil yakınmaları rahatlatmaya yönelik bir tedavidir. İlerlemiş osteoartrit varlığında bu yöntemin etkinliği yoktur.
Yine çok ilerlememiş osteoartrit varlığında ekleme binen yük dengesi bozulduğunda eklemin normal mekaniğini sağlamak amacıyla kemik düzeltme ameliyatları yapılabilir. Böylece ekleme binen yük dağılımı dengelenerek hastalığın ilerlemesi azaltılmış olur.
Eklemin bir bölgesinde aşınma varlığında, belli koşullar altında kısmi-parsiyel protezler yapılabilir. Daha küçük kesi ile yapılan bu protezler uygun hasta seçimiyle oldukça iyi sonuçlara sahiptir.
İlerlemiş osteoartrit varlığında ise tam –total diz protezi yapılır. Günümüzde total diz protezleri sonuçları oldukça iyi düzeydedir. Protez ameliyatları günümüzde robotik teknoloji yardımı ile de yapılabilmektedir. Diz protezleri ile ilgili bilgilere diz protezi, kısmi (parsiyel) diz protezi, ve robot yardımlı diz protezi başlıklarından ulaşabilirsiniz.

Diz protezi tedavisi

Diz protezi, kıkırdağın aşındığı (osteoartrit-kireçlenme) veya diğer bazı hastalıklara bağlı diz ekleminin bozulduğu durumlarda, uzun yıllardır uygulanan düzeltici bir ameliyattır. Bu ameliyatla kıkırdağın bozulmuş olan kısımları, altındaki kemiğin bir kısmı da içine alınarak geometrik bir şekilde çıkarılır, diz ekleminin bozulmuş olan ekseni düzeltilerek çeşitli metallerden oluşan protez ekleme yerleştirilir.

Protez iki metal parçadan ve aralarında yer alan bir plastik parçadan oluşur. Böylece normal diz eklem hareketlerini taklit eden metal bir eklem elde edilir.

Ayrıca hastanın dizinin sadece bir bölgesi bozulduğunda, özel bazı durumlarda kullanılabilen parsiyel (kısmi) diz protezi de vardır. 

Diz protezi kimlere uygulanabilir?

Diz protezi ameliyatının temel gerekliliği ağrıdır. Genellikle ağrı nedeniyle hastalarda günlük işlevlerde kısıtlılık, diz hareketlerinde azalma, yürüme ve merdiven inip çıkma sırasında zorluklar ortaya çıkar. Ancak öncelikle ağrının nedeni araştırılır ve ameliyat dışı tedavilerle ağrı ve işlev kısıtlılığı giderilmeye çalışılır. Diğer yöntemler denendikten sonra yanıt alınamıyorsa protez ameliyatı gerekebilir.

Diz eklem kıkırdağının bozulduğu, sebebi bilinmeyen osteoartrit (kireçlenme) durumlarında, yine kıkırdak aşınmasına yol açan eklem içi kırıklar, şekil bozukluklarına bağlı diz eklem ekseninin bozulmasına neden olan hastalıklar, romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklar, kemik ölümü (osteonekroz) ve diz ekleminde diğer tedavilerle sonuç alınamayan ve sürekli ağrıya yol açan hastalıklarda yapılabilir. Diz protezinin kesin olarak uygulanmaması gereken durum ise diz çevresindeki aktif mikrobik iltihap varlığıdır. 

Diz protezi için yaş ve kilo önemli midir?

Diz protezi zorunlu haller dışında çok genç hastalara uygulanmamaktadır. Genç hastalardaki diz problemlerinde eklemi ve kıkırdağını koruyucu diğer yöntemler tercih edilir. İleri yaşta ise diz protezi daha sık kullanılır. Eski yıllarda protez teknolojisi henüz günümüzdeki kadar gelişmemişken, protezin ömrünün yeterince uzun olmaması nedeniyle daha genç yaş grubunda tercih edilmemekteydi. Ancak günümüz teknolojisi insan vücuduyla daha uyumlu, daha dayanıklı, daha uzun ömürlü ve daha fazla harekete olanak tanıyan protezler ürettiği için artık 50’li yaşlardan itibaren gerektiği durumlarda protez kullanılabilmektedir.

Çok ileri yaşlarda da diz protezi hastanın ağrısı, günlük hayattaki işlev kaybı ve beklentileri göz önüne alınarak yapılabilir. Ancak yaş ilerledikçe ortaya çıkan ek sistemik hastalıklar (şeker hastalığı, kalp yetersizliği, koroner damar hastalıkları, akciğer ve böbrek hastalıkları) ameliyatın risklerini arttırmaktadır. Bu nedenle diz protezi ameliyatına karar verildikten sonra hasta detaylı tetkiklerle tıbbi taramadan geçirilerek ek sorunlar belirlenir ve eğer bu ek sorunlar ameliyat riskini çok ciddi biçimde arttırıyorsa ameliyatın artı ve eksileri yeniden gözden geçirilerek karar verilir.

Kilolu hastalarda da yine ek sorunların (şeker, yüksek tansiyon, kalp hastalıkları) daha fazla görülmesi nedeniyle risk oluşturabilir. Ancak kilolu hastaların diz problemi nedeniyle hareketlerinin çok azalması kilo vermelerini çok zorlaştırdığı gibi, genellikle daha fazla kilo almalarına da sebep olabilir. Bu nedenle riskler gözden geçirildikten sonra eğer ameliyat olması çok ciddi risk oluşturmuyorsa, kilosu çok da olsa diz protezi yapılarak hastanın ağrısız hareket yeteneğinin arttırılmasının sağlanması hastanın yararına olacaktır. 

Diz protezinin riskleri nelerdir?

Biraz önce değinildiği gibi diz protezine aday olan hastalarda yaşla birlikte eşlik eden hastalıklar anestezi ve cerrahi için riskler oluşturabilir. Diz protezi ameliyatının oluşturduğu ek riskler ise enfeksiyon (iltihaplanma), toplardamarlarda pıhtı oluşumu ve proteze ait mekanik sorunlardır.

Enfeksiyon, iyi ameliyathane koşullarında ve koruyucu antibiyotik kullanımıyla oldukça düşük oranlarda (%2’nin altında) görülen bir sorundur. Bunun için hastanın vücudunun başka bir yerinde enfeksiyon olmadığından emin olunur, varsa tedavisi yapıldıktan sonra ameliyat planlanır. Tüm hastalarda ameliyatın başında koruyucu antibiyotik verilerek ameliyat sonrası 24 saat devam ettirilir. Ameliyathane koşulları ve ameliyat ekibinin enfeksiyona karşı önlemler alması sağlanır. Tüm bu önlemlere karşın gerek ameliyat sırasında, gerekse sonrasında hastanın vücudunun başka bir yerinden mikropların diz eklemine gelerek protezde enfeksiyona yol açma olasılığı az da olsa vardır.

Toplardamarlarda pıhtı oluşumu özellikle pıhtılaşmaya eğilime yol açan bozuklukları olan hastalarda ve uzun süreli hareketsizlikte görülebilen bir sorundur. Tüm hastalarda ameliyat sonrası bir süre pıhtılaşmaya engel olan ilaçlar verilerek bu sorundan korunulmaktadır. Ayrıca ameliyattan sonra hızla hastanın hareket etmesi ve yürümesi sağlanarak bu sorundan kaçınılmaya çalışılır. Tüm önlemlere karşın bacak toplardamarlarında pıhtı oluşumu ve bu pıhtıdan kopan parçaların özellikle akciğer damarlarını tıkayarak solunum problemine yol açması az da olsa görülebilen bir sorundur.

Proteze bağlı mekanik sorunlar (protezin çıkması, aşınma ve gevşeme gibi) iyi bir cerrahi teknik ve hastaya uygun bir protez kullanıldığında günümüzde daha nadir görülen sorunlardandır.

Bunların dışında yara iyileşmesi sorunları, diz hareketlerinin beklendiğinden az olması, her şeyin normal bulunmasına karşın ağrı olması nadiren görülebilen diğer sorunlardandır.

Diz protezi ameliyatı öncesi ve sonrası neler yapılır?

Ameliyat kararı verildikten sonra hastaneye yatış işlemi yapılarak anestezi hazırlıkları yapılır. Ek hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve hasta için önemli olduğu düşülen konular hakkında doktorlara mutlaka bilgi verilmelidir. Aspirin, Coumadin, plavix gibi pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar kullanılıyorsa özel bir hazırlık gerektirdiğinden hastaneye yatmadan önce doktorlar bilgilendirilmelidir.

Anestezi hekiminin muayenesi, kan tetkikleri, kalp elektrokardiyogramı, akciğer grafisi gibi bazı yapılır ve anestezi doktorlarının gerek duyması halinde diğer bölümlerden (kardiyoloji, göğüs hastalıkları, dahiliye vs.) konsültasyonlar istenerek hastayı değerlendirmeleri istenir. Tüm bu işlemler 1-2 gün, bazı özel durumlarda ve ek gereksinimlerde daha uzun sürebilmektedir.

Hazırlıklar tamamlandıktan sonra ameliyat gününden önceki gece saat 12‘den sonra hiç birşey yiyip içilmez ve ameliyat sabahına aç olarak hazırlanılır. Mutlaka alınması gereken ilaçlar önceden hekime bilgi verilerek çok az suyla ameliyat sabahı alınabilir. Ameliyat genellikle bel bölgesinden yapılan iğne ile tüm bacak uyuşturularak (epidural-spinal anestezi), bazen de genel anestezi ile yapılmaktadır. Anestezi şekline hasta ile birlikte anestezi doktoru karar verir. Anestezi şekli ne olursa olsun ağrı hiç duyulmamaktadır. Ayrıca belden anestezi yapılan hastalara uyku hali verilen ilaçlar yapılarak ameliyathane ortamından kaynaklanan rahatsızlık hissi ortadan kaldırılmaktadır. Ameliyat genellikle bir saat civarında sürer, ancak hastanın odasından ameliyathaneye gelişi, ameliyat odasındaki hazırlıklar, anestezinin uygulaması, ameliyat sahasının temizliği, steril olarak örtülmesi ve hazırlanması, ameliyatın bitiminde yara bölgesinin pansumanla kapatılması ve bandajların uygulanması, genel anestezi uygulandıysa hastanın uyandırılması, daha sonra ayrı bir gözlem odasına alınarak bir süre ağrı ve tüm hayati bulguları normal olana kadar ameliyathanede takip edildiğinden, hastanın yattığı odaya tekrar gelişi birkaç saat sürebilir. Genellikle hastanın ameliyat sonrası ağrısını kendisinin de düğme aracılığıyla kontrol edebildiği bir ağrı kesici sistem uygulanmaktadır. Bunun dışında da ameliyata bağlı ağrılar ilaçlarla giderilir. Ameliyattan sonra pıhtılaşmayı önlemek amacıyla varis çorabı giydirilmektedir.

Ameliyattan sonraki gün hastanın genel durumu, kan değerleri, tansiyon nabız gibi bulguları normal olduğunda yürüteç (walker) yardımıyla ayağa kaldırılarak yürütülür. Yürürken ameliyatlı bacağına tam yük vermek mümkündür. Birkaç kez ayağa kalktıktan sonra hasta, istediği zaman yürüteçle ayağa kalkıp dolaşabilir, tuvalete oturabilir, yemeğini koltukta oturarak yiyebilir.

Hastaya diz eklem hareketlerini arttırıcı ve kasları güçlendirici egzersizler gösterilerek gün içinde tekrar etmesi sağlanır.

Ameliyat sonrası 1 gün antibiyotik tedavisi sürdürülür. Pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar ise hastanın tıbbi özelliklerine göre sürdürülür.

Taburcu olduktan sonra neler yapılmalıdır?

Herhangi bir sorun olmadığı taktirde hasta ameliyat sonrası 3-5.gün taburcu edilir. Evde yürüteçle yürümeye, egzersizleri yapmaya devam eder ve reçete edilen ilaçlarını kullanır. Yarası temiz olduğu sürece çok sık olmayacak şekilde sadece iyotlu ilaçlar (betadin-baticon) kullanılarak yara pansumanı yapılır. Genellikle hastaneden çıkarken çok pansuman ihtiyacı olmayacak şekilde ve banyo yapabileceği su geçirmez yara örtüsü kapatılır. Hastanın durumuna göre değişmekle birlikte yaklaşık 3 hafta varis çorapları kullanılmaya devam eder, çorapları günde 1-2 saat çıkarmak mümkündür. Ameliyattan sonra 3. Hafta kontrole gelinir ve yarası kontrol edilir, alınması gereken dikişler varsa alınır. Daha sonraki kontrollerin süresi hastanın hekimi tarafından belirlenir.

Normal kontroller dışında şiddetli ağrı, ateş, yara yerinde akıntı, kötü koku, fazla kızarıklık, bacakta fazla şişlik, nefes alamama gibi durumlarda hemen doktora başvurulmalıdır.